Pathologie radiologique de voie biliaire principale ( VBP ) et de voie biliaire intrahepatique (VBIH ) :  canal hepatique , canal choledoque ...

  Calculs des voies biliaires :                                         

    Calculs choledociens  :  La lithiase choledocien correspond a la presence de calcul dans voie biliaire principale , canal hepatique et canal choledoque  . Il se presence comme 

• Une lithiase primitive qui se forme dans les voies biliaires , habituellement de calcul pigmente
• Une lithiase secondaire souvent cholesterolique qui se forme dans la vesicule biliaire et migration dans la voie biliaire principale 
• Une lithiase residuelle ignoree au moment de  la cholecystectomie
• Des calculs recidivants qui se developpent dans les voies biliaires apres l'intervention chirugicale ( plus de 3 ans ) 

    Signe clinique dominant est une colique hepatique , fievre , syndrome de l'obtruction biliaire . une pancreatite biliaire aigue ou une angiocholite ascendant de voie biliaire .  La frequence des manifestations cliniques initiales de la lithiase des voies biliaires principales peut en resume  suivant :

Frequence des manifestations cliniques initiales de la lithiase de  voie biliaire principale

 Technique de diagnostic radiologique de lithiase de voie biliaire principale est : Echographie percutanee ,  Cholangiographie  transhepatique percutanee , TDM - cholangiographie  , IRM et cholangio- IRM et ERCP . Et selon de la condition situant , bilan de ... etat de la maladie ... les techniques necessitees de choix seront indiquees

   Echographie percutanee :  C'est ;la technique de choix pour exploree des calculs choledociennes ( tres peu visible )  et d' etat de dilatation de voie biliaire principale . Par la composition de lithiase choledocienne est   isodense avec la bile et par la dependance a la fenetre echographique , sa sensivite d'explorer est un peut de faible et se determine entre  de 13% - 55% de cas .  Image echographique receuillir est image de hyperechoriche arrondie  de 2mm - 20mm avec de faible  zone acoustique posterieure ; 20% de  calcul choledocienne n'a pas de zone acoustique posterieure . Signe de  " aliasing " , ou signe du comet ( twinkling artefact ) peu se envoyait et ce qui utilise  pour detecte des calculs obscurcir. Signe d'echographique indirect de calcul choledocienne \c,est la dilatation de voie biliaire principale sa diametre est depasse > 6mm + 1mm par dix ans apres 60 ans , et en plus > 10mm en cas de cholecystectomie . Dilatation de voie biliaire principale et intra hepatique se presente  frequemment

	La calcul peut blocquant seul le canal hepatique ou portion superieure du canal choledoque , ce qui provoque une stase  biliaire  avec de signe de dilatation de voie biliaire en amont et de branche biliaire  intrahepatique . Si la lithiase est bloquant  le canal pancreatique et canal choledoque les signes de pancreatite aigue se entrainer		Aspect hyperechoriche  avec de zone de faible acoustique posterieure d'une calcul du canal hepatique  ( fleche blanche ) . Voie biliaire en amont est tres dilate . Image echographique per cutanee en coupe a longitudinal de voie biliare principale
	Image echographique d'une calcul de voie biliaire principale avec image du calcule et de canal choledocque en  dilate ; 20% de calcul choledociennes est hyperdensite ( hyperechogene ) . Coupe longitudinal du canal		Meme cas en coupe transversal a travers le calcul Image du calcul hyperechogene se  voyait tres nette avec cone de l'ombre de acoustique  posterieure .
	80% de calcul du canal choledoque est faible de detecte par sa petite taille et par le moindre de zone hypoacoustique posterieure . Echo en Doppler peut donner aspect  de artefact scintillement a posterieure du calcul " aliasing artefact " ( twinkle artefact ) et cette technique peut en comsomation de augmenter de chance de detecte des petits calculs obcurcir		Aspect de dilatation  des voies biliaires intrahepatique peut se envoye sur calcul obturant du canal choledocque . Image echographique  suggestion de la lithiase cholodocien en coupe  a travers du foie droit

   La TDM :   La tomodensitometrie plus de contrast  intraveineuse se donne une resultat  de exploration des calculs du canal choledoque reste  entre 65% - 88%  et resemble comme  une technique bien de choix pour diagnostique  .  Aspect radiologique TDM de la lithiase choledocienne est : 

   La TDM cholangiopraphie : Technique TDM avec contrast agent de voie biliauire ( Biligrafine *.. )  se donne une sensibilite d'explorer de 85-98% sur les choledocholithiasis , le reste est  : allergie avec contrast radiologique ,  mauvaise de resulta radiologique par moindre de l' excretion de contrast en cas presence de cholestase .

	Aspect radiologique d'une calcul choledocienne .Image de cible du calcul avec central hyperdensite et a contour de faible de densite . Image TDM en coupe axiale		Aspect de cible d'une calcul choledocienne ( fleche rouge ) . Portion dilate en amont du canal choledoque peut envoyant bien sur ce coupe .
	Image radiologique TDM + contrast intra-veineuse en coupe axiale . Aspect de cible  en vue tres nette sur ce coupe ( fleche rouge ) . Une contour de faible densite englobe une noyaux hyperdensite .  .		Meme cas en coupe coronal ( frontal ) . Calcul choledocienne ( fleche rouge ) . Voies biliaires intra hepatiques sont en legerement dilate ..
	Calcul a la portion de bas du canal choledoque ( fleche rouge ) . Meme cas en coupe sagital , (image radiologique TDM + contrast ).		Image radiologique en TDM d'une autre  grand calcul choledocien . Aspect arrondie iso-attenuance d'une calcul choledoccienne avec contour tres  hyperdensite ( Rim sign ), fleche rouge  . Image TDM en coupe sagital

   La IRM et cholangio - IRM  : Technique radiologique non invasive tres sensible pour explorer de calcul choledocien ce qui  peu attenir de 90-95% de cas des calculs du canal choledoque , meme sur  petit calcul , image de receuillir est aspect lacunaire de la lithiase situe a l'interieure de voie biliaire .Cette technique est aussi bien pour diagnostic etiologique les autres  obtruction de voie biliaire .

  La cholangio-pancreatographie retrograde ( ERCP ) : Methode reference pour localise et caracteriser des calculs et des lesions obtructive du choledoque . C'est une technique invasive qui se donne une image tres nette de haute resolution . Cette technique se permetre une geste therapeutique comme extraction des calculs ou en place une Stein a la portion serre du canal  . Complication  est  perforation ,  hemorragie ou une pancreatite aigue

	La IRM  peut en detecte si bien sur les calculs du canal choledoque avec aspect radiologique IRM  est un image arrondie ou ovalaire a hyposignal  ( fleche rouge ) . Image radiologique IRM en coupe axiale ponderee sur T2		Une autre calcul choledocien ( fleche rouge ) en aspect radiologioque ovalaire  hypointense
	Image radiologique cholangio - IRM de calcul choledocien et de voie biliaire en coupe frontal , pondere sur T2 . La bile , le contenue dans voie biliaire , d'origine de l'eau  sont tres intense ( hypersignal ) et les calcules du canal choledocque se presence  en forme lacunaire intraluminal sont tres hypointense		Image radiologique cholangio -IRM  de voie biliaire et de calcul choledocien  recontructive en 3D . Voie biliaire pricipale et des branches intrahepatiques est tres nette  . Le calcul du canal choledoque est en aspect lacunaire arrondie a hypointense situe a la portion inferieure du canal choledoque ( fleche rouge )  .
	Calcul multiple situe a la  portion inferieure du canal choledoque . Image radiologique cholangio - IRM des voies biliaires  recontruction en 3D		La ERCP technique invasive pour explorer voie biliaire et par cette voie on peut extraction de calcul ou en place un stein pour s'etendre la portion serre

	La sensibilite de diverses methodes diagnostiques  de choix peut varie et en resume  :

     Diagnostic differentiel :

•      Cholangiocarcinoma
•      Ampule de Water\ carcinoma
•      Adenocarcinoma du pancreas
•      Bull d'air
•      Parasite

   Calculs de voie biliaire intrahepatique : Se definie par la presence des calcul dans les voies biliaire intra hepatique , rare avec incidence de 1% ensemble des cas de lithiase . Il y avait deux type de calcul de voie biliaire intra hepatique

• Calcul primitive : Ce sont des calcules formes dans les voies biliaire intra hepatiques  le plus souvent de nature cholesterolique secondaires a des anormalies metaboliques , se retrouves dans les deux lobe du foie et en present de 30 -40ans
• Calcul secondaire ( calcul de migration ) : en formation  par inbiltion de hydrolyse de la bilirubine pour forme de bilirubinate en contexte de stase biliaire par stenose ou d'infection a E.Coli . Ce sont des calculs pigmentes , bruns , contenant de bilirubinate de calcium , situe souvent en amont de stenoses au foie gauche

    Image echographique de la lithiase intrahepatique est foyers hyperehogene intrahepatique et s'il y en a grande , image de l'ombre de acoustique posterieure est se retrouve ; dilatation de voie biliaire intrahepatique  en amont peut en voyant . Aspect TDM de calcul biliaire intrahepatique est foyer hyperdense intrahepatique avec ou non dilatation de voie biliaire en amont . Image cholangio-IRM est image  hyposignal en forme laccunaire de voie biliaire intra hepatique .

	Image echographique d'un calcul en forme de branche de arbre du canal biliaire intrahepatique du foie droit en coupe transverse et en longitudinale ( fleche blanche ) . Zone de l'ombre  hypoacoustique posterieure est en vue nette		Image hyperechogene d'une lithiase de voie biliaire intrahepatique du foie gauche. L'ombre d'ascoustique posterieure du calcul se retrouve tres nette . Voie biliaire en amont est un peut de dilate . Image echographique percutanee .
	Aspect hyperdensite d'une calcul de voie biliaire intrahepatique du foie gauche . Image radiologique TDM de l'abdomen ( pas de contrast ) en coupe axiale .		Image radiologique cholangie-IRM  recontruit en 3D de voie biliaire extra et vintrahepatique . Image de calcul primitive  hypointense de voie biliaire gauche ( fleche rouge ) . Voie biliaire en amont est tres dilate . Image cholangio-IRM en recontruit en 3D de voie biliaire .
			Image des lithiases secondaire du VGP et du canal hepatique gauche d'une cholangite sclerosant primitive des voie biliaire . Dilataion legere de voie biliaire en amont est en voyait .. Image cholangio - IRM coupe 2D frontal

                                                                                                                              Dr Bui Binh Tho 

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